看图识病：酗酒者双下肢多发溃疡斑块？

病例汇报

患者，47岁，男性，与一名麻风病人密切接触后，来到治疗麻风病的参考中心Souza Araújo门诊，以确诊分枝杆菌病。

患者消瘦，2个月内体重减少12Kg，发热，眼球震颤。

在入院前2个月，在光暴露区突然出现多处红斑、麻木（hypoesthetic）、溃疡和化脓性伤口，阿莫西林治疗后未消退。患者报告下肢感觉迟钝、感觉异常和无力。有间歇性腹泻。

未观察到腺瘤和内脏肿大。

患者有大约25年的酒精中毒和吸烟史。

A、B：双侧小腿多发感染性溃疡和鳞屑性病变

C：组织学图像显示角化不全、角化过度，表皮过度增生伴气球样变和不规则棘层肥厚。乳头状真皮水肿炎性单核细胞浸润区，红细胞外渗，光化弹性变性。（HE 10倍放大镜）

病人被告知每天服用300mg烟酰胺（niacinamide），摄入其他复合维生素B，使用阿莫西林-克拉维酸（amoxicillin-clavulanic）治疗脓疱疮，减少酒精摄入量，改善营养。

尽管由于经济原因，患者使用了含有50mg烟酰胺、复合维生素B配方，但在1个月后的回访中，病变和周围神经病变明显消退。

D：治疗后，小腿背侧病变有愈合痂皮

E：广泛的瘢痕斑分布于暴露于光线下的身体部位

来源：Multiple infected ulcerative plaques in an alcohol addicted patient.

PAMJ. 2019; 33:201. Published 15 Jul 2019

在十八世纪的欧洲， Gaspar Casal 描述了糙皮病（pellagra），该病与贫困和动物产品摄摄入不足有关。

在上个世纪初，糙皮病曾在美国南部及世界许多地区流行，但糙皮病如今很少见，尤其是在酗酒、服用某些药物、患有解吸综合征和艾滋病毒的人群中得到诊断。自1940年开始食用富含烟酸面包,发病率明显下降。

新中国成立前，在我国河南、山东等地亦不少见,这种地方性流行病通常与过多摄入玉米和高粱有关,又称蜀黍红斑。

目前本病在我国显著减少,在素食者及发展中国家食用玉米为主的人群及南美黑人中,糙皮病仍是常见的疾病,本病在发达国家仅局限于酗酒者。

典型糙皮病临床特点可用4D描述:

• 皮炎(dermatitis)

• 腹泻(diarrhea)

• 痴呆(dementia)

• 最后导致死亡(death)

临床表现：

1.可见特征性表现，如皮炎、舌炎、口炎、口腔溃疡和疼痛等,最终发展为特征性皮损,皮肤暴露的部位颜色绯红、发痒,逐渐变为暗红、脱屑及皮肤粗糙等,与周围皮肤界线明显。

脊髓损害，可累及后侧索及外侧索,主要是前侧索,类似亚急性联合变性。出现下肢及足趾振动觉和位置觉消失、腱反射亢进和病理征等,张力增高不明显。

周围神经损害，出现下肢疼痛或手套袜套样感觉减退,腱反射消失等。

2.可出现严重腹泻,伴吸收不良,与腺体萎缩有关,治疗困难。

病初，神经精神症状轻微,可有乏力、烦躁、焦虑、抑郁、健忘、失眠、精神不集中及工作能力减退等,少数性格改变。

后期，可发展为狂躁、猜疑、精神错乱、定向障碍、癫痫发作、幻觉,甚至出现明显的精神障碍及痴呆。

精神错乱常为主要的死亡原因。

疾病诊断：

根据典型皮炎、舌炎、口炎、皮肤及周围神经症状,腹泻,精神障碍及痴呆等。

早期诊断较困难,通过测定尿烟酸代谢产物N-甲基烟酰胺的减少可帮助诊断。

疾病预防：

主要是增加动物性及豆类食品,合理调配膳食和食物多样化。